Landstinget Sörmlands logotyp

Undermeny

Lex Maria anmälan med anledning av försenad diagnos

2015-03-04

Chefsläkare Görel Wachtmeister har gjort en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria. Den händelse som ligger till grund för anmälan gäller en äldre man i södra länsdelen som fick försenad diagnos av cancer.

Hösten 2013 gick patienten igenom en hjärtklaffsoperation vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. Vid operationen upptäcktes en hålighet med avvikande vävnad i bröstbenet. Ett vävnadsprov togs som skickades för undersökning. I journalens slutanteckning på Akademiska sjukhuset skrevs in att det slutgiltiga svaret skulle skickas till Nyköpings lasarett. Detta noterades även i både in- och utskrivningsanteckningarna i mannens journal vid medicinkliniken i Nyköping.

Efter nio månader kom det slutgiltiga remissvaret från Akademiska sjukhuset till medicinkliniken i Nyköping. Svaret gav misstanke om cancer i sköldkörteln. En utredning bekräftade detta och patientens sköldkörtel opererades bort. Mannen genomgår nu uppföljande onkologisk behandling.

Någon bevakningsrutin för denna typ av ärenden fanns inte vid tidpunkten för denna händelse. Efter händelsen arbetar man nu enligt en uppföljningsrutin som bland annat omfattar remissbevakning, även där klinikens läkare inte själva skrivit remissen.

Anmälan gjord av
chefsläkare Görel Wachtmeister

Fakta om lex Maria
Det primära syftet med en anmälan enligt lex Maria är att få till stånd en objektiv utredning om anledningen till en inträffad skada/sjukdom eller risk för sådan, för att därigenom förebygga att liknande händelser inträffar i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller dennes närstående) genom utredningen så långt som möjligt ska få klarhet i vad som faktiskt inträffat och varför skadan eller sjukdomen uppstått.

Som ett led i arbetet för ökad patientsäkerhet informerar Landstinget Sörmland öppet om de anmälningar som görs enligt lex Maria. Syftet är att mer aktivt eftersträva ett förebyggande förhållningssätt. Att öppet diskutera avvikelser i vården ger ökade möjlighet att vid behov förändra rutiner som minskar risken för upprepning.